临床实践指南（ClinicalPracticeGuideline，CPG）是在循证实践观念和方法的指导下对特定临床情景中具体的问题所开展的系统评价进行提炼，以此帮助医务人员了解当前解决其面临的临床问题的最佳证据。护理临床实践指南（Nursing-CPG）特指关注解决护理问题的临床实践指南，旨在规范医疗行为、保障患者权益，从而进一步提高医疗服务质量。随着医务人员对临床护理实践指南与良好医疗行为结局关系认识度的增加，我国护理临床实践指南的数量也随之增长，但也存在指南质量参差不齐的情况，如部分指南的制定方法缺乏科学性和规范性，版本繁多、发布渠道不通畅、更新不及时等，这些问题严重影响指南的传播和利用，因此对指南质量进行评价至关重要。
　
　指南的评价主要从指南构建方法学、报告学及实施性3个方面进行，良好的指南应该是符合科学性和人文性的理念，科学性即采用严谨的方法学系统检索及评估最佳证据；人文性即充分考虑患者的需求、偏好及价值观，从而起到规范医务人员行为，提高医疗服务质量及降低医疗成本的作用[6-8]。本文评价我国护理临床实践指南的质量旨在全面分析其质量，甄别高质量的指南，为我国未来护理临床实践指南的制定提供更规范的准则。
　
　1资料与方法
  1.1纳入指南的获取途径检索策略本研究纳入的指南基于研究团队的前期检索工作，由2名研究人员检索国内外数据库及相关网站，检索时间为建库至2019年7月31日。
　
　包括以下检索来源。①电子数据库：PubMed、CINAHL、、中国知网（CNKI）、中国生物医学文摘数据库（CBM）、万方数据库（WanFangData）、维普中文科技期刊数据库（VIP）；②指南网站：复旦大学JoannaBriggs循证护理合作中心。英文检索词：；中文检索词：“实践指南”“指南”“推荐”“临床实践指南”。
　
　指南的纳入和排除标准纳入标准：①公开发表且是护理领域的指南；②以患者为目标人群开展的指南/共识；③由临床护理专家组织作为重要参与者制定的指南；④由我国学者或专业学会、组织制定。排除标准：①无法获得全文的指南；②指南解读；③直接翻译国外的指南；④重复发表的指南。
　
　1.2资料提取根据预先制定好的信息提取表对纳入的指南进行数据提取，包括指南编号、指南名称、发表年份、制定/通信作者、更新时间、指南篇幅、参考文献数量、指南领域等基本信息。数据提取过程由2名研究员独立提取并交叉核对，遇到分歧时双方讨论解决或请第3名研究者介入。
　
　1.3指南评价4位研究者分别参照中国临床实践指南评价体系（AGREE-China）[10]对纳入的各篇指南进行方法学评价，包含5个领域、15个条目。每个条目均采用Likert5级评分标准，并对每个条目设置不同的权重。
　
　每篇指南的初始得分为各条目的得分乘以权重后相加，每篇指南的最终评分为4名独立评分者的平均分。最终评分代表指南评价的最终结果，得分越高，说明该指南的质量越高。4位研究者分别参照RIGHT清单[11]对纳入指南进行报告学质量评价，最终结果经过评价人员讨论后达成共识决定。RIGHT清单共包含7个领域、22个主题、35个条目。根据每个条目的属性分为“是”“否”“不充分”3种评价结果。最终评价结果用报告率（实际报告条目指南篇数与纳入指南总数的比值）来表示，报告率越高，说明该指南的报告学质量越高。
　
　首先经查阅文献获得等开发设计的指南实施性评价工具（GLIA2.0），该工具包括9个维度、32个条目。因为不是所有条目均适应于此次指南评价，因此采用专家共识依据每个条目的可评价性及重要性进行条目的抽取，最终提取中的5个维度、10个条目。由2位研究者共同评价，最终结果经过评价人员讨论后决定，每个条目的评价结果用“是”或“否”表示，“是”即符合此条目标准，“否”即不符合此条目标准，最后总的结果用符合率（符合标准条目数与条目总数的比值），每个维度的平均符合率（该维度符合标准条目数/该维度条目总数）来表示，符合率越高，代表指南的可实施性越好，若评价结果间有分歧，则通过讨论或咨询第3位研究者决定。
　
　1.4统计学方法采用Excel计算纳入指南在各领域得分、各领域得分的均值和标准差、RIGHT评价总得分、总得分均值和标准差、各条目充分报告的数量和比例。运用软件计算组内相关系数（，ICC），检测不同评价者对同一指南/共识评价结果的一致性，ICC值在0～1之间，如果ICC为0.61～0.80，表明评定者间一致性好；如果ICC>0.80，评定者间具有非常好的一致性[14-15]。
　
　2结果
  2.1纳入指南的基本特征经过文献检索最终纳入20篇指南，从1～20分别进行编号，发表年代分别为：2011、2015年各1篇，2013、2014、2018年各2篇、2019年3篇、年4篇、2017年5篇；以指南命名的16篇，以共识命名的2篇，以实践方案和指引命名的各1篇；指南的发表页数及制定时参考文献数量分别为3～216页、0～760条；5篇指南有基金支持；7篇指南有指南更新时间；20篇指南涉及主题分别为，疾病管理7篇（艾滋病、急性心力衰竭、妊娠期糖尿病、肾脏疾病、神经源性膀胱、婴儿先天性心脏病及痴呆），风险预防3篇（用药差错预防、神经重症疾病并发医院获得性肺炎的防控及住院患者跌倒预防），疾病症状护理2篇（成人癌因性疲乏及谵妄管理），疾病康复护理1篇（脑性瘫痪康复），基础护理1篇（口腔护理），血管通路护理1篇（PICC）及其余内容5篇（成人患者鼻胃管喂养、住院新生儿母乳喂养、椎管内分娩镇痛、英夫利西单抗输注护理及急诊经皮冠状动脉介入治疗护理）。
　
　2.2评价结果指南方法学评价结果4位研究者借助对纳入的20篇指南的方法学质量展开评价，ICC值为0.929，表明各评价者间具有非常好的一致性。20篇指南的平均得分为（71.71±13.16)分，75%指南评分大于平均分，评价结果见表1。
　
　清单指南质量评价结果纳入的20篇指南或共识清单条目报告率在0和100.0%之间，单篇指南报告率最高为91.43%、最低为40%。报告充分比例大于50%的条目为26条，其中报告率达100%的条目分别为1b、1c、6、7a、8a、8b、11a；未报告比例大于50%的条目为11条，其中未报告比例达100%的条目为19b，评价结果见表2。
　
　纳入的20篇指南在RIGHT清单的“不适用”条目情况如下：条目14a的评价内容为“应描述在形成推荐意见时，是否考虑了目标人群的价值观和偏好。如果考虑，请描述确定和收集这些患者价值观和偏好的方法。如果未考虑，需要给出原因”，由于《建置住院高龄病人谵妄实证照护指引》[16]的目标人群为谵妄患者，因此将条目14a评为不适用。条目18b的评价内容为“如适用，也应描述后期在推荐意见的传播和实施过程中的作用”，此条目的不适用为75%，主要是考虑到纳入的20篇指南中大多数都为基金项目，且大多数指南处于定点试验阶段，还未考虑推荐意见的传播和实施过程这一阶段，因此大多数指南此条目评为不适用。
　
　指南实施性评价结果单篇指南符合率最高为100%，最低为60%。10个条目的符合率均大于50%，每个条目具体的符合情况为：条目1、2、3、5、6的符合率（100%）最高、条目4的符合率（65%）最低，20篇指南实施性评价见表3、图1。
　
　3讨论护理指南作为指导临床护理实践的重要参考文件。早期临床专家以经验总结的形式公开报告，常以“常规”“指导”“指引”等冠名，缺乏严谨性。随着循证医学的发展，护理指南的制定工作逐渐改善，大多由护理专业学会或循证医学研究中心牵头，并邀请循证医学方法学专家、流行病学家等多学科人员组成指南制定团队，聚焦亟需解决的关键的临床问题，借鉴WHO指南制定手册、GRADE方法学等前沿的知识，综合考虑如证据质量、患者价值观和意愿、证据的利弊等因素，对推荐意见进行分级。本研究对近几年发表的护理临床实践指南的方法学质量、报告规范、可实施性进行了再次评价，深入了解护理指南制定现状，并进行详细讨论，提出可行性建议。
　
　3.1纳入指南的方法学质量有待进一步提高指南制定的严谨性是衡量指南可靠性的重要标准，根据纳入的20篇指南在AGREE-China科学性/严谨性领域的得分率可知，大部分护理临床实践指南的制定均能遵守指南制定标准及方法学，对大多数条目均能进行阐述，如指南制定小组的构成，指南的检索策略，证据的质量评价、分级，推荐意见形成的方法及推荐意见等条目，但对细节描述仍不够，如大多数指南只提到有指南更新计划，但缺少清晰的指南更新计划，没有对指南制定小组专家结构合理性及权威性进行说明，大多数指南缺乏推荐意见转化的工具等，建议今后指南制定者应加强对指南细节的描述，如发表在期刊上的指南可将指南更新计划、指南制定小组信息等以附件的形式展示，并提供附件下载地址。
　
　推荐意见的有效性/安全性和经济性是指南能否得到推广和使用的重要因素，根据20篇指南在AGREEChina有效性/安全性和经济领域的得分率可知，20篇指南在这两方面的水平有待提高。纳入的指南大多能列出同一临床问题的备选方案，但仍缺乏备选方案效应大小的描述，对于指南使用者来说便不能快速、便利地选择最适合的方案，且大多数指南在安全性方面的解释不够，如在《神经重症疾病并发医院获得性肺炎的护理防控操作专家共识》[20]中只对不同类型下的鼻饲种类选择和鼻饲深度进行推荐，并未详细说明不同方式的鼻饲可能存在的风险，即未对安全性进行评估。另外在临床实践过程中不仅存在低值类耗材（如纱布），也存在高值类耗材（如各类PICC管），因此推荐意见的经济性评价十分重要，在纳入的指南中只有少数提到经济性评价，或是提到开展了经济学评价，但未提供具体的数值。
　
　3.2指南报告学质量仍需进一步改善20篇指南在RIGHT清单基本信息领域的报告率最高，说明以及纳入的大部分指南的基本信息描述都较完善。利益冲突声明可直接影响指南制定的独立性，是指南质量控制的重要因素[21]，但20篇指南在资助与利益冲突声明和管理领域的报告率最低，大多数指南能提供利益冲突声明，但对于利益冲突的评价和管理方法指南用户如何获取这些声明并未进行说明，建议今后指南制定者应详细阐明利益冲突的相关问题（如利益冲突的管理）。另外20篇指南在指南的在其他方面（可及性，指南现存的局限性及对未来研究的建议）的报告率也较低，明确描述指南的获取途径及与实践存在的差异可增加指南使用者的便利性。
　
　3.3指南的文本实施性和传播性有待提升指南实施性评价的目的在于分析指南在日常实践过程中可能遇到的一些障碍，并根据实施性评价的结果进一步构建可操作性的方案，从而提高卫生保健服务质量和有效性。20篇指南实施性评价的总体结果较好，说明纳入的指南的实施性均较强，但20篇指南在创新性维度的符合率最低，此处的创新性指推荐意见是否考虑到目标人群（患者、公众等）的观点和选择。
　
　这提示今后指南制定者在形成推荐意见时应充分考虑目标人群的观点、偏好及可能的选择，但同时应注意患者的代表性，尽量避免选择带有个人偏见的意见。清晰简明，易于应用的推荐意见的配套工具有利于指南制定者实现质量控制，同时有利于指南使用者快速准确找到所需要的信息，20篇指南中的部分指南在关于推荐意见如何应用于实践的建议和（或）配套工具并未进行详细说明，建议指南制定者应在指南中加强此方面的描述。
　
　3.4本研究的局限性本研究具有一定的局限性，首先目前国际公认的指南质量评价工具仍为AGREEⅡ，AGREE-China是近年来国内才开始使用的指南评价工具，因此对于此工具的评价效果仍有待进一步验证，且AGREE-China对推荐意见的分级（强推荐、弱推荐、不推荐）并未采取客观的评价标准。其次对于纳入指南的实施性评价的条目是在GLIA2.0的基础上通过专家共识抽取的条目，因此本研究指南的指南实施性评价条目带有一定的主观性。因此，本研究结论仅供同行借鉴和参考。3.5建议为进一步提高我国护理临床实践指南的质量，提出以下几点建议：①指南制定小组应选择有代表性的患者并将其纳入到小组中；②指南中应对专家结构合理性、权威性、专业性及各专家（尤其是方法学专家）在指南制定中所负责的事情进行说明；③指南推荐意见不仅要考虑疗效，更要充分考虑安全性、适用性、经济性、患者的偏好，若在推荐意见形成过程中存在争议，应详细说明争议的处理过程，并附证据级别定义和证据概要表；④指南中应明确说明利益冲突的类型及是否经过经济学的评价；⑤成立专门的指南更新小组。
　
　4小结中国护理临床实践指南的总体质量较好，但在有效性/安全性、自主与利益冲突类型及推荐意见如何应用于实践的建议或配套工具方面的报告仍较欠缺。建议临床指南制定者应严格遵循指南制定标准以及注重临床护理实践制定的方法学，对证据进行严格筛选和质量评价，并结合临床实际情况、患者的偏好、经济情况等进行证据及推荐意见的分级，从而形成最符合医疗人员及患者需求的临床实践指南。

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