神经重症患者由于颅脑损伤、机械通气、镇静治 疗等原因,常处于昏迷状态,导致决策受损。 患者家 属作为患者的支持者和决策代理人,对患者康复起 到至关重要的作用。 研究表明,患者与家属的心 理不良反应呈正相关,当患者家属出现消极情绪时, 会直接影响患者的心理状况。另外,患者家属的负性 情绪会导致其潜在应对能力和医疗决策力下降,在 相当程度上对患者的救治过程和疾病预后产生不利影响。
　
　因此,关注神经重症患者家属的心理状 态,评估其心理适应过程非常重要。创伤后成长是指 个体在与创伤事件进行抗争过程中所体验到的心理 方面的正性变化。 研究表明,创伤后成长现象普 遍存在,处于各种逆境中的人们都可表现出与成长 相关的积极变化。积极情绪拓展建构理论认为,积极 情绪能促发个体压力情境, 成为实现个体成长的直 接动力,同时也能通过对发展资源的构建,间接促进成长发生。 研究表明,培养积极情感和优势力量是促进个体成长的关键。 研究[证实,希望、感恩、 心理弹性作为前因变量, 与患者家属创伤后成长密切相关。本研究从积极心理学视角出发,提出研究假 设:希望作为积极情绪,可通过对感恩、心理弹性等 心理资源的构建,促进创伤后成长。如通过研究证实 上述假设,有助于护理管理者采取针对性干预策略, 提高患者家属创伤后成长水平。
　
　1 对象与方法1.1研究对象 本研究采用横断面调查法。 根据肖顺贞[样本 量计算方法, 样本计算公式为n=[Max (条目数) × (5~10)] × [1+(10%~30%)]。 本研究中创伤后成长 评定量表有20个条目,Herth希望量表有12个条目,心 理弹性量表有25个条目,感恩问卷有6个条目,取量 表的最大条目数25,并考虑无效问卷,将样本含量扩 大10%~30%,计算样本量为138~325名。 2019年1月 —12月, 采用便利抽样法选取上海市某三级甲等医 院神经外科ICU患者家属作为研究对象。
　
　纳入标准: 患者符合神经重症监护病房收治标准;患者配偶 或有血缘关系的亲属, 是患者的主要陪护人和医疗 决策责任人;能充分表达内心感受。排除标准:患者 入住ICU时间＜24 h;家属年龄＜18岁;半年内有其他 创伤经历(如丧亲、离异等)者;有严重认知、视听功 能障碍或精神病者。 研究对象均自愿参加本研究并 签署知情同意书。
　
　1.2调查工具(1)一般人口学资料调查表 由研究者自行编 制。 患者家属的一般情况,包括性别、年龄、婚姻状 况、受教育程度、工作情况、家庭经济收入、医疗费用 支付方式、与患者的关系、是否患慢性疾病。 患者的 基本资料及病情情况,包括年龄、性别、工作状况、是 否为家庭收入主要来源者、患者诊断、患病天数、入 ICU天数、格拉斯哥昏迷评分等。
　
　(2)创伤后成长评定量表(Posttraumatic Growth Inventory,PTGI) 由Tedeschi等[5]编制,共21个条目, 5个维度,包括人际关系的改变、对生活的欣赏、精神的改变、个人力量的增强和新的可能性的发生。量表采用Likert 6级评分法,分值为0~5分,总分0~105分, 得分越高则创伤后成长水平越高。 汪际等[14]将该量 表汉化,包括5个维度,20个条目,广泛应用于意外创伤患者。该量表的Cronbach's α系数为0.90,不同维 度的Cronbach's α系数为0.67~0.85。
　
　希望量表 (Herth Hope Index,HHI) 由Herth[15]于1991年编制,主要用于评估患者的希望 水平。该量表共12个条目,3个维度,包括与他人保持 亲密的关系、采取积极的行动、对现实和未来积极的 态度。 采用1~4级评分,总分12~48分,得分越高说明 希望水平越高。根据得分划分3个希望水平:36~48分 为高水平;24~35分为中等水平;12~23分为低水 平。 中文版希望量表由赵海平等[16]翻译引入,该量 表的Cronbach's α系数为0.87。
　
　(4)心理弹性量表(Connor-Davidson Resilience Scale,CD-RISC) 最初由Connor等编制,用于测量 在应激反应中个体的心理弹性水平。包括能力、忍 受消极情绪、接受改变、控制及精神影响5个维度, 共25个条目,采用Likert 5级评分法,总分为0~100分, 得分越高,表明个体心理弹性水平越高。于肖楠等[18] 将原量表汉化,中文版CD-RISC分为坚韧性、力量性、 乐观性3个维度,包含25个条目,应用于患者家属心 理弹性水平的测定,具有较好的信度和效度,该量表 总的Cronbach's α系数为0.90。
　
　(5)感恩问卷(Gratitude Questionnaire-6,GQ-6) 由McCullough等[编制,主要关注个体感恩的情感 表达。 问卷共有6个条目,从深度、频率、广度和密 度4个方面对感恩进行测量。 采用7点计分法,1分为 “强烈的不同意”,4分为 “中立”,7分为 “强烈的同 意”。第3题和第6题为反向计分题,得分越高,表明个 体越具有感恩之心。该问卷由魏昶等翻译修订,在 国内已被广泛使用,其内部一致性信度、分半信度和 重测信度分别为0.81,0.82和0.70,具有较高的信度。
　
　1.3 资料收集方法 本研究采用调查问卷的方式收集资料。 征得医 院主管部门同意后,由1名熟知调查目的、经调查研 究培训的护理研究生实施调查。 研究者在家属集中 探视时段,讲解调查的目的、内容和填写要求,承诺 调查的匿名性和保密性。问卷当场填写并收回。对于 文化程度较低、无法正常读写者,研究者逐项读题, 研究对象逐项回答,并由研究者代为填写问卷。尽量 保证研究对象在限定时间内完成问卷。 研究者逐一 核查问卷的内容及完整性,剔除无效问卷。原始数据 采用双人录入,并随机抽查20.0%的数据进行复核, 以确保数据的准确性和真实性。
　
　1.4 统计学方法 采用双人录入法,应用SPSS 20.0和Amos 17.0软 件对数据进行统计分析。 计数资料采用频数和百分 比描述;计量资料符合正态分布采用均数±标准差进 行描述,非正态资料则用中位数、四分位数描述。 双 变量均满足正态分布,采用Pearson相关分析,非正 态分布资料采用Spearman相关分析。 采用Amos 17.0 结构方程模型验证感恩、心理弹性在希望与创伤后成 长间的中介作用。 以P＜0.05为差异具有统计学意义。
　
　2 结果2.1 神经重症患者家属一般资料及创伤后成长现状 本研究共发放问卷360份,收回有效问卷340份, 有效回收率为94.4％。 接受调查的340名患者家属, 男150名(44.1%),女190名(55.9%);年龄(42.73± 12.32)岁;小学及以下41名(12.1%),中学123名(36.2%), 大专及以上176名(51.7%);未婚46名(13.5%),已婚 286名(84.1%),离婚、丧偶8名(2.4%)。 340例患者 中,男222例(65.3%),女118例(34.7%);年龄(51.34± 17.20)岁;入ICU天数(51.34±17.20) d;格拉斯哥昏迷 评分(10.24±3.04)分。 患者家属PTGI总分为(73.38± 14.02)分,对生活的欣赏维度得分最高,为(3.49± 0.67)分,精神的改变维度得分最低,为(2.70±1.09)分, 见表1。
　
　2.2 神经重症患者家属创伤后成长与希望、感恩、 心理弹性的相关性分析 PTGI总分及各维度得分与HHI总分及采取积极的行动维度得分均呈正相关(r=0.125 ~0.319, 均P＜0.05),PTGI总分及对生 活的欣赏、个人力量的增强、人际关 系的改变、 新的可能性的发生4个维 度得分与HHI对现实和未来积极的态 度、与他人保持亲密的关系维度得分 呈正相关(r=0.140~0.254,均P＜0.05); PTGI总分及各维度得分与GQ-6呈正 相关(r=0.194~0.396,均P＜0.01);PT- GI总分及各维度得分与CD-RISC总分 及各维度得分均呈正相关(r=0.274~ 0.654,均P＜0.01),见表2。
　
　2.3 感恩、心理弹性在希望与创伤后 成长之间的中介作用 根据相关分析结果, 采用Amos 17.0软件中的结构方程模型, 以希望 为自变量,创伤后成长为因变量,在希 望与创伤后成长的关系中同时加入 感恩和心理弹性, 并建立一条由感恩至心理弹性的 路径,从而形成最终的间接效应模型,见图1。
　
　采用最大似然法,该模型拟合指数良好, x2/df=1.222,拟合 度指数为0.998,调整后拟合优度指数为0.982,近似 根平均平方误差为0.026,正态拟合指数为0.996,相对 适配指数为0.978,增量拟合指数为0.999,Tucker-Le- wis指数为0.996,比较拟合指数为0.999。限定5 000个 样本随机抽样,采用Bias-Corrected Bootstrap程序检 验中介效应的显著性。 结果得出,希望经感恩至创 伤后成长、希望经感恩由心理弹性至创伤后成长、希 望经心理弹性至创伤后成长的间接效应显著(95%CI 均不包含0),中介效应值分别为0.145、0.114、0.734(均 P＜0.01)。 表明希望通过心理弹性对创伤后成长比通 过感恩对创伤后成长发挥的作用更大。 该模型总中 介效应为0.984,95%CI为0.743~1.226,P＜0.01。
　
　3 讨论3.1 神经重症患者家属创伤后成长处于中高等水平 本研究结果显示,神经重症患者家属PTGI总分 为(73.38±14.02)分,高于国内肿瘤患者家属(均分 58.7分),但低于国外患者家属(均分85.3分)[8,23]。 原因可能与研究人群、疾病类型不同有关,也与社会 文化环境、宗教信仰及研究对象对精神层面理解的 差异有关。 在PTGI 5个维度中,患者家属“对生活 的欣赏”“个人力量的增强”2个维度条目均分较高。 这与Picoraro等、罗如珍等、李雅雪等的研究 结果一致。究其原因:家属在经历患者罹患重症神经 系统疾病及意外颅脑创伤事件后,会意识到生命的脆 弱和自身的局限性,对生活观念和追求发生改变。 另 外,患者家属在经历内心痛苦的同时,承担起更多的 压力与责任,Tedeschi等[5]认为压力促发积极改变, 较高水平的心理压力通常也伴随着较高水平的成长, 体现在家属个人力量增强方面的变化。 本研究“精神 的改变”维度得分最低,与国内多数研究[一致,国外相关研究[中家属精神的改变维度得分水平 往往较高, 主要表现为积极的宗教应对和更强的宗 教信仰。 国内有质性研究[26]指出,ICU患者家属在创 伤后成长“精神的改变”层面,可表现为“积善成德” “人生是一场历练的修行”等意识的提升。鉴于此,提 示医护人员可以关注和激发家属的积极心理,当家 属表现出成长时给予充分肯定,并基于特定的背景 和文化对患者家属精神层面成长进行解读,促进家 属更好地理解创伤后成长的观念。
　
　3.2 患者家属感恩对创伤后成长具有正向预测作用 本研究结果显示,GQ-6得分与PTGI总分及各 维度得分均呈正相关,患者家属感恩情绪越强烈,就 越容易促发其创伤后成长,此结果与国内外学者对 积极情绪与认知关系的定论相一致[9,27]。路径分析结 果显示,感恩可以对创伤后成长产生直接正性效应, 非标准化路径系数为0.44, 也可以通过心理弹性对 创伤后成长产生间接正向预测,非标准化路径系数 为0.35(0.64 × 0.54),表明直接作用是感恩影响创 伤后成长的主要方式,而心理弹性是感恩影响创伤 后成长的重要内因。
　
　这与曾秋霞等[28]研究的急性心 肌梗死患者、周宵等[29]研究的汶川地震后中学生的 创伤后成长结果相同。 积极情绪的拓展建构理论[6] 认为,积极情绪能拓展个体的认知和行动范畴,并 且建构个体可利用的心理社会资源促进个体成长 的发生。 感恩作为一种积极的品质或情绪体验,是 个体经历创伤事件后的重要韧性因子,可以帮助个 体不再局限于事件本身,建立起更高水平的认知,也 能帮助其采取更有效的应对策略,增加对创伤多种 可能结果的思考。 在这一过程中,神经重症患者家 属的感恩也通过心理弹性中介变量来发挥其拓展 建构功能,从而有效地促进创伤后成长的提升。 基 于这些研究发现,提示医护人员下一步需构建基于 感恩的干预和教育策略,通过感恩的提升,丰富个体 内在积极资源,以提高患者家属创伤后成长水平。
　
　3.3 患者家属的心理弹性直接作用于创伤后成长 CD-RISC得分与PTGI及各维度得分均呈正相 关,本研究通过路径分析可知,心理弹性不仅可以直 接对创伤后成长产生正性影响,非标准化路径系数 为0.54,同时也可以作为其他变量的中介因素影响 创伤后成长,这与Li等研究结果类似。 说明患者家 属心理弹性水平越高,其创伤后成长的水平也越高。 心理弹性对创伤后成长有显著的预测作用,此结 论已在国内外多项研究中得以证实。神经重症 患者家属作为患者的支持者和决策代理人,在承担 沉重的经济负担的同时,还要面对患者病情多变、预 后不确定和死亡威胁造成的巨大心理压力,这样的 创伤性事件使家属处于危机状态。 心理弹性是心理 健康的保护因素,能帮助个体抵御或缓冲创伤造成 的消极影响。研究表明,心理弹性水平高的个体 更倾向于采取有效的应对方式。 Fazio等提出个人 成长与关系模型, 认为促进成长的过程其实是对创 伤个体核心资源(如韧性、乐观、希望等)的探索和挖 掘。鉴于此,提示护理人员应重视患者家属重要的心 理资源,采取相关干预措施,协助提升其心理弹性水 平,建立健康的个人保护机制,提高心理恢复能力, 进而促进创伤后成长。
　
　3.4 希望可以经感恩、心理弹性的多重中介作用对 创伤后成长发挥间接正向预测作用 希望是一种积极的情感反应,个体基于现实的基 础上相信目标能够实现,对未来持有的积极态度。 本研究通过建立多重中介模型,分析希望、感恩、心 理弹性与创伤后成长的路径关系,结果发现,希望对 创伤后成长不产生直接影响,主要是通过多重间接 路径来促进创伤后成长,心理弹性和感恩在希望与 创伤后成长之间起到中介作用,这与刘丽丽等的 研究结果一致。 从希望对创伤后成长的路径效应可 以看出,希望通过心理弹性对创伤后成长(中介效应 值为0.734)比通过感恩对创伤后成长(中介效应值 为0.145)发挥的作用更大。 研究证实,希望与心理 弹性呈显著正相关,提高患者家属希望水平能促进 其心理弹性。另有研究表明,将希望直接作为一种 计划干预,能使个体自我报告更多的积极情绪(如 感恩)。 根据积极情绪拓展建构理论,积极情绪具有 适应性价值,本研究中希望通过对心理弹性、感恩等 心理资源的构建,积极情绪与资源构建呈现相互触 发、螺旋上升的形式,从而间接促进成长发生。 鉴于 此,提示护士在心理照护过程中,鼓励患者家属关注 希望目标,正确规划将来,合理利用内部联系和外部 资源提高感恩和心理弹性水平,进一步促进患者家 属的创伤后成长。
　
　4 结论本研究探究希望对创伤后成长的影响,发现希 望对创伤后成长不产生直接影响,但可以通过心理弹性、感恩促进创伤后成长的实现,也可以通过感恩 经心理弹性的多重中介对创伤后成长发挥间接正向 预测作用,充实了创伤后成长的机制研究。说明希望 在影响患者家属创伤后成长的过程中,感恩和心理 弹性发挥极其重要的作用。 因此,在神经重症患者 家属创伤心理干预过程中,可以探索分析家属的积 极心理状态,激活其对未来的希望,提升感恩水平, 提高患者家属从逆境中恢复并灵活应对压力、挫折 和创伤的能力,从而实现创伤后成长。本研究也有一 定的局限性,作为横断面调查,后续可开展前瞻性研 究,纳入更多相关变量,探索各变量间的路径关系并 寻找可能的作用机制,描绘变量之间关系随时间变 化的趋势。

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